Birmanie : former des volontaires à s'engager pour la santé de leur communauté
Eva est référente de développement communautaire (Community Development and Health Promotion Advisor) en Birmanie pour Aide Médicale Internationale. Après neuf mois passés sur le terrain, elle expose les outils dont l'équipe se sert pour agir au sein des communautés, notamment dans le domaine de l'éducation à la santé. Ces outils, l'équipe les transmet à des travailleurs communautaires et à des volontaires locaux, afin que la communauté prenne peu à peu en charge certaines problématiques de santé. Loin d'une simple connaissance théorique des méthodes propres aux « community health promotion advisors », son témoignage est riche en illustrations permettant de comprendre la portée concrète de la démarche communautaire.
En Birmanie, A.M.I. développe depuis 2001 différents programmes : soins de santé primaires, accès à l'eau, éducation à la santé et à l'hygiène, prévention et traitement des infections sexuellement transmissibles, santé reproductive, etc. Quels acteurs issus des communautés sont mobilisés pour leur mise en œuvre ?
D'abord, A.M.I. renforce le réseau déjà existant de santé communautaire, en formant des agents de santé communautaires, les community health workers (CHW). A.M.I. a également appuyé la création et le développement d'autres réseaux, comme les village health comities. Ces comités de santé, mis en place dans l'État du Rakhine et chez les Was (deux régions d'intervention d'A.M.I.), sont composés de villageois volontaires formés par les équipes A.M.I. afin de conduire localement des actions de santé, en fonction d'un état des lieux qui a servi à identifier les besoins de chaque village. A.M.I. intervient pour soutenir la création de ces réseaux et suivre les premiers temps de leur action. Par ailleurs, dans le cadre des activités d'eau et d'assainissement, l'installation de structures d'eau (latrines, puits, bassins, etc) s'assortit de la création de comités de gestion et de maintenance de l'eau. L'objectif est d'amener la communauté à gérer elle-même ses structures d'eau et à prendre en charge les questions de santé prédominantes.
Dans le domaine de l'éducation à la santé, des health educators A.M.I. (éducateurs en santé) sont formés, qui à leur tour formeront des travailleurs communautaires éducateurs en santé (voir le principe du Training of trainers dans le témoignage de Sophie Benoliel). Ces derniers sont des volontaires prêts à intervenir auprès de leur communauté afin de diffuser des informations et des messages de sensibilisation sur des questions de santé.
Avec l'équipe de coordination médicale dont je fais partie, nous avons notamment organisé depuis le mois de mars de nombreux workshops, qui sont des activités de formation menées sur une semaine sur une thématique de santé spécifique. La première session portait sur les maladies contagieuses comme le paludisme, la diarrhée, et la gestion de ces maladies. Nous avons ainsi formé une équipe de health educators (membres de l'équipe A.M.I.), afin qu'ils assurent au mieux la formation des différents réseaux communautaires, community health workers (CHW), Traditional Birth Attendances (TBA, accoucheuses traditionnelles) et Auxiliairy Midwives (AMW, sages femmes auxiliaires).
Que doit-on enseigner sur la façon d'assurer des séances avec les populations, en matière d'éducation à la santé notamment, ou de gestion de l'eau ? Quels sont les outils et les méthodes ?
L'important est de savoir recourir à des outils participatifs lors de ces séances. La méthode PHAST notamment est un système de monitoring et d'évaluation utilisable par les volontaires issus des communautés et qui permet d'impliquer le public des séances. Cette approche permet à la communauté d'améliorer les comportements en matière d'hygiène, d'empêcher la propagation des maladies diarrhéiques et d'encourager la gestion communautaire des installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement. Vivante et favorisant la discussion, elle permet aussi d'identifier des croyances erronées sur les maladies (voir à nouveau l'interview de Sophie Benoliel).
Par exemple, lors du travail participatif que nous avons mis en place sur la question du paludisme, les populations exprimaient certaines croyances sur la manière de contracter la maladie qu'il était important de déceler pour les rectifier. Ainsi, pour certains, le paludisme pouvait se transmettre en mangeant des bananes, ou bien lorsque l'on se baigne. Ils ne savaient pas que la maladie est liée au moustique, dont il est important de se prémunir, en utilisant des moustiquaires ou en portant des manches longues.
L'animation de séances d'éducation à la santé nécessite également de trouver les supports adéquats. Toujours dans une optique participative, nous avons employé lors de certaines séances un support d'images avec des « smileys ». Les participants devaient associer à chaque image (présentant une certaines attitude d'hygiène ou de santé, comme se laver les mains, etc.) un « smiley » (content/mécontent/neutre). Ce dispositif très simple est utilisé par A.M.I. notamment lorsque des latrines ou une installation d'eau sont mises en place, dans le cadre de séances d'éducation à la santé qui visent à faire évoluer les pratiques hygiéniques. Cela permet d'ouvrir la discussion en abordant différentes questions (hygiène personnelle, lieu réservé à la défécation, protection de l'eau contre les contaminations, etc.). et de se faire une idée des pratiques qui ont cours.
Cette méthode participative est-elle applicable à d'autres thématiques ?
Oui, de la même manière, lors d'un workshop sur la santé materno-infantile, nous avons utilisé des outils très simples, que les volontaires éducateurs en santé peuvent fabriquer eux-mêmes : ainsi, des dessins représentant des bébés bien ou mal nutris, un thermomètre fabriqué en papier ou avec un crayon, etc.
Nous avons également réalisé un workshop sur l'analyse participative des besoins. Notamment en matière de gestion de l'eau et d'assainissement, A.M.I. met en place des « pocket chart voting », qui servent à évaluer les ressources en eau d'un village et les pratiques des habitants (où vont-ils chercher l'eau notamment). Ce workshop portait sur la démarche à employer afin de recueillir des informations de toute la communauté lors de séances participatives, en réalisant un plan du village avec les habitants.
Comment peut-on évaluer la plus-value de la démarche communautaire et ses effets ?
La façon la plus objective est sans doute de mener des évaluations de projet. À mon arrivée, j'ai justement participé à l'évaluation d'un programme démarré il y a deux ans, le « peer education programm ». Ce sont des volontaires birmans formés par A.M.I. à la conduite de séances d'éducation à la santé, sur les thèmes du VIH/Sida et de la santé reproductive.
Il faut savoir qu'à la différence des « community health workers » évoqués précédemment, le réseau communautaire « peer education » (éducation par les pairs) n'entre pas dans le cadre des guidelines posées par le gouvernement birman. Il est donc plus informel, car les séances ne sont pas soumises aux règles gouvernementales, mais il est structuré par des guidelines A.M.I., construites dans l'optique de favoriser l'éducation par les pairs, en sorte que le volontaire s'adresse aux membres de sa communauté.
L'évaluation à laquelle j'ai participé a montré non seulement des résultats positifs auprès des populations bénéficiaires des séances, en termes d'intégration des messages sur la santé, mais aussi sur les « peer educators » eux-mêmes. Ceux-ci ont témoignés à cette occasion d'un changement au plan personnel, d'une plus grande sensibilisation aux questions de santé, et d'un souhait de continuer des activités qui leur font jouer un rôle essentiel au sein de la communauté.